Revalidatie na een knieprothese.

De prothese
Leefregels
De oefeningen
FAQ
De techniek

De Prothese

Het doel van een gewrichtsvervanging is het wegnemen van pijn en andere klachten, het verbeteren van de functie en het verbeteren van de levenskwaliteit bij patiënten met een orthopedisch knieprobleem.
Er bestaan verschillende redenen om te besluiten tot het plaatsen van een nieuwe knie.

• Gewrichtsslijtage (artrose) veroorzaakt door overbelasting of een verandering van de stofwisseling tijdens het ouderdomsproces.
• Slijtage van het kniegewricht na een gewelddadige inwerking, bijvoorbeeld een ongeval (posttraumatische gonartrose).
• Gewrichtsaantasting bij reuma (reumatoïde artritis), aantasting van het gewricht veroorzaakt door een ontstekingsreactie bij patiënten met reuma.

Slijtage van het kniegewricht veroorzaakt pijnklachten in de knie. Met name opstaan en lopen geven de meeste problemen. Deze klachten kunnen al langere tijd aanwezig zijn, maar kunnen ook in korte tijd toenemen.

De twee belangrijkste typen gewrichtsvervanging van de knie zijn:

• Gecementeerde prothese
• Ongecementeerde prothese.

Een gecementeerde prothese wordt vastgezet met een type epoxy cement. Bij de ongecementeerde prothese bevordert het ruwe oppervlak van de prothese (poreuze coating) een beenderige ingroei. Een gesproeide laag met een stof die biochemisch gelijkaardig is aan bot, nl. hydroxyapatiet, kan deze ingroei beter en sneller laten gebeuren.
Beide worden veel toegepast. Vaak wordt een combinatie van beide typen toegepast. Het gedeelte voor de knieschijf wordt meestal in botcement vastgezet. De keuze voor een gecementeerde of een ongecementeerde gewrichtvervanging maakt de orthopedisch chirurg o.a. op basis van uw leeftijd, uw leefstijl en zijn ervaring.

Elke prothese bestaat uit 3 delen:
De tibia component voor het scheenbeen vervangt de bovenlaag van het scheenbeen. De tibia component bestaat een metalen schaal en daarop een zeer sterk kunststof tussenstuk.
De femur component van metaal vervangt de groeve voor de knieschijf en de onderkant van het dijbeen.
De patella component veelal van kunststof vervangt het gewrichtsoppervlak van de knieschijf. Soms is deze component gemaakt van een combinatie van kunststof en metaal.

Complicaties
Ondanks alle zorg, die aan de operatie wordt besteed, kunnen er soms toch complicaties optreden.

Nabloeding.
In de eerste 2 weken na de operatie kan een lekkend bloedvat ervoor zorgen dat bloed zich ophoopt in de knie. Soms komt er bloed door de wond naar buiten . Het gewricht wordt rood, erg dik en pijnlijk.

Infectie.
Ontsteking van de operatiewond kan het gevolg zijn van irritatie door de bloeduitstorting die altijd optreedt. Men spreekt van infectie als de ontsteking veroorzaakt door bacteriëen. Als er een infectie bij de prothese optreedt, kan dit leiden tot loslating van de prothese. Men onderscheidt vroege- en late infecties :

• Vroege infectie ontstaat kort na de operatie. Kenmerken hiervan zijn: plaatselijke roodheid, zwelling en pijn. De operatiewond kan (opnieuw) wondvocht of pus lekken. Meestal lukt het in dit stadium de infectie te genezen met antibiotica per infuus. Er dient zo spoedig mogelijk een dokter naar uw knie te kijken.
• Late infectie komt soms pas na maanden of jaren voor het eerst aan het licht. Kenmerk hiervan is voornamelijk pijn in het kniegebied bij het in beweging komen en bij lopen.

Besmetting met bacterieën kan tijdens de operatie opgelopen worden, zonder bekende oorzaak. Dit is de reden dat elke patiënt tijdens de operatie antibiotica krijgt toegediend. Ook kan een infectie elders in het lichaam via de bloedbaan overslaan naar de prothese, waardoor dit gewricht ontstoken raakt.
Vroeg of laat: een infectie is een zeer ernstige complicatie. Het kan zelfs aanleiding zijn om de prothese te verwijderen zonder dat een nieuwe kan worden geplaatst. De infectie dient eerst volledig te zijn genezen, iets waarvoor vaak diverse operaties nodig zijn. Voorkomen is beter dan genezen. Onder bepaalde omstandigheden, zoals bij tandheelkundige ingrepen, is bescherming van uw knieprothese belangrijk.

Koorts.
De eerste week na operatie is dit vaak het gevolg van de operatie zelf, bij aanhoudende temperatuursverhoging echter een teken van ontsteking.

Lekken van de wond.
Als uw wond spontaan (wond-)vocht gaat lekken na ontslag uit het ziekenhuis is dit een reden om contact op te nemen met de afdeling orthopedie.

Trombose.
Bij trombose ontstaat er een (ongewenst) stolsel in een bloedvat, meestal in de kuitader. Het onderbeen is hierbij pijnlijk, zwelt op en wordt licht rood en glanzend. Het is mogelijk dat trombose ontstaat ondanks antistollingsmedicijnen! Bij verdenking op trombose kunt u contact met uw huisarts opnemen of met het ziekenhuis.

Ontwrichting van de knieschijf.
Ontwrichting of luxatie van de knieschijf is een zeldzame complicatie die gepaard gaat met pijn. Het been is niet meer te belasten. Uw knieschijf zal in het ziekenhuis recht gezet moeten worden. Hiervoor neemt u contact op met de huisarts.

Loslating van de prothese.
De levensduur van een knieprothese is niet onbeperkt. Van de prothese mag verwacht worden dat deze zo'n 15 jaar meegaat, als er zich geen complicaties voordoen. Het kan dan nodig zijn de prothese te vervangen. Een tweede operatie is altijd een grotere ingreep en het revalidatieproces duurt ook langer. Als er zich een infectie voordoet, en dit uit zich soms pas jaren na operatie, kan dit ook een aanleiding zijn tot vervroegd verwijderen van de prothese. Zoals gemeld kunnen infecties elders -aan het gebit bijvoorbeeld- infectie van uw knieprothese veroorzaken. Het verdient daarom aanbeveling uit voorzorg antibiotica in te nemen als u een tandheelkundige ingreep moet ondergaan.

Zenuwbeschadiging.
Er is een kleine kans, dat ten gevolge van de operatie een zenuw bij de knie uitgerekt of beschadigd wordt. Er ontstaat dan een gedeeltelijk gevoelloze en of een verlamde voet. Meestal is deze zenuwuitval van tijdelijke aard. Zodra u een gevoelloze en of een verlamde voet bemerkt, meldt u dit aan uw orthopedisch chirurg.

Pijn rondom de knieschijf.
Soms spoort de knieschijf niet goed of de knieschijf blijft heel gevoelig. Het buigen en strekken is dan erg pijnlijk. Zodra u dit bemerkt, meldt u dit aan uw orthopedisch chirurg.

Leefregels voor de eerste 6 weken.

Voor een goede genezing is het van belang dat u de volgende adviezen opvolgt: Loop tot de eerste controle op de polikliniek met twee elleboogkrukken. Volg de adviezen van de fysiotherapeut op. U heeft geleerd hoe u moet opstaan, hoe u moet gaan zitten, hoe u in en uit bed moet gaan, hoe u moet lopen en traplopen. Maak gebruik van een hoog bed en een (ver)hoog(d) toilet. Wissel uw houdingen af en ga afwisselend lopen, staan en zitten. Het is beter meerdere kleine afstanden te lopen dan in één keer een grote afstand. Blijf de elastische kous dragen tot het eerste polikliniekbezoek. Voorkom uitglijden; haal losse matjes weg. Leg een antislip-douchemat in de douche en breng eventueel steunen aan in de badkamer. Welke bewegingen moet u vermijden? De knie niet verder buigen dan 90° (dit is niet verder dan tot een haakse hoek tussen boven- en bovenbeen). Dit betekent: niet knielen; niet zelf de elastische kous aandoen; niet zelf veters strikken; niet zelf autorijden gedurende minimaal zes weken. Vermijd daarom activiteiten waarbij kans bestaat op vallen en uitglijden. Zitten Ga bij voorkeur zitten op een hoge stoel met stevige armleuningen. Plaats bij het gaan zitten of gaan staan, steeds het geopereerde been naar voren. Houding in bed. Gebruik geen kussen onder de knie. De knie blijft dan zo recht mogelijk, wat het lopen gemakkelijker maakt. Opstaan uit bed. Eerst in bed een paar maal de knie buigen en strekken om de stijfheid te verminderen. Het gemakkelijkst is het om de eerste keren aan de geopereerde kant uit bed te stappen en er aan de gezonde kant weer in te gaan, waarbij u uw benen iets uit elkaar houdt. Staand draaien. Bij het draaien in staande houding moet de voet goed opgetild worden. Iets van de grond oprapen Probeer steun aan de zijkant te vinden. Plaats het gezonde been naar voren. Buig door de knieën en steun op de knie van het gezonde been. Het geopereerde been wordt hierbij ontlast. Krukken. De eerste vier weken na de operatie loopt u met 2 krukken. Daarna probeert u thuis met 1 kruk te lopen. Voor langere afstanden buiten gebruikt u zonodig 2 krukken. Tussen de 4e en 8e week vermindert u het gebruik de krukken steeds verder. Na ongeveer acht weken loopt u zonder krukken. Overleg bij twijfel met uw fysiotherapeut. Traplopen met krukken Als u goed kunt lopen met krukken is het niet moeilijk om traplopen te leren. Zelfs een draaitrap hoeft geen enkel probleem op te leveren. Een stevige trapleuning is een handig hulpmiddel, en vergemakkelijken het traplopen aanzienlijk. Doe als volgt: Trap op: het gezonde been op de hogere trede zetten, terwijl u steunt op uw kruk; dan het geopereerde been bijplaatsen. Trap af: de kruk een trede lager zetten, het geopereerde been naar beneden plaatsen. Daarna het gezonde been bijplaatsen. Fietsen. U mag fietsen op een hometrainer als de hechtingen verwijderd zijn. Als u zonder krukken kunt lopen en de knie voldoende kunt buigen, mag u ook buiten fietsen. Vaak is dat na ongeveer acht weken. Wacht echter met fietsen totdat u zichzelf daarbij weer zeker voelt. Vooral bij op- en afstappen moet u uw been goed onder controle hebben. Instappen in een auto. Ga eerst op de autostoel zitten met de benen buiten de auto. Vervolgens brengt U de benen één voor één in de auto. Zelf autorijden. Dit doet u pas na overleg met uw fysiotherapeut. Hobby's en sporten Sommige hobby's kunnen te belastend zijn. Vraag advies aan uw fysiotherapeut.

De Oefeningen
Oefen drie keer per dag. Herhaal alle oefeningen minstens tien keer.
Ga door met oefenen tot drie maanden na de operatie. Goed oefenen bevordert uw herstel. Door de oefeningen krijgt u sterkere heupspieren en hierdoor worden steeds meer bewegingen mogelijk. Als u een oefening probleemloos kunt uitvoeren, mag u deze ook vaker uitvoeren maar overdrijf of forceer niets! Wanneer een oefeningen pijnlijk is, ga dan verder met de volgende oefening.

Aandachtspunten bij het oefenen, belasten en later sporten:

• Irritatie wondgebied. Het komt regelmatig voor dat het wondgebied door het intensieve oefenen geïrriteerd (rood en warm) raakt. Zonodig krijgt u ijspakkingen aangeboden. Hiermee dient u gedurende ongeveer tien tot vijftien minuten de knie te koelen.
• Vocht / dik been. Door een vochtophoping in het operatiegebied kan het geopereerde been dikker zijn dan normaal. Als u gaat lopen is het mogelijk dat deze vochtophoping zich gaat verplaatsen richting onderbeen en zelfs enkel. Dit mag, in beperkte mate, gezien worden als een normale complicatie bij deze operatie. U krijgt hiervoor een elastische kous. Afhankelijk van de ernst van de vochtophoping kan dit enkele weken tot maanden duren.
• Zware belasting. Zware lichamelijke inspanningen door bijvoorbeeld sport, kunnen de levensduur van het nieuwe gewricht bekorten.

Oefenprogramma:postoperatief total knee					Regio:knie
Sel.	Oefeningen:	Afbeelding	Sel.	Oefeningen:	Afbeelding
	Oefening: 30 Kenmerk: quadriceps aanspannen Aanspannen van de bovenbeenspieren (knieen strekken, knieholtes in de matras duwen en de tenen naar de neus trekken)			Oefening: 32 Kenmerk: Bilspieren Aanspannen van de bilspieren (billen samenknijpen).
	Oefening: 33 Kenmerk: Hamstring srts Met been licht gebogen. Druk de hiel in het bed zonder de knie verder te buigen. Vasthouden en vervolgens loslaten. Oefen beide benen.			Oefening: 35 Kenmerk: flexie poetsen In ruglig glijdt u met de hiel naar de bil en plooit u de knie. Probeer niet de hiel van het oppervlak op te lichten of het been naar binnen of buiten te draaien. Uw knie moet steeds naar het plafond gericht zijn. Pauzeer even, laat de hiel terugglijden en strek de knie.
	Oefening: 36 Kenmerk: Eindstrekking versterken In ruglig of zit met de knie over een harde rol. De knie recht maken door het onderbeen op te tillen. De voet en tenen hierbij naar u toe trekken.			Oefening: 37 Kenmerk: Kussen knijpen Ruglig met de benen gestrekt of licht gebogen. Plaats een kussen tussen de knieen. Knijp het kussen aan met de benen en de knieen. Vasthouden
	Oefening: 38 Kenmerk: Straight leg raising Deze oefening is belangrijk voor de verplaatsingen in en uit het bed, de stoel of de wagen. In ruglig op het bed buigt u het andere been. Het geopereerde been wordt dan gestrekt van het bed opgeheven. Vasthouden en vervolgens herhalen.			Oefening: 39 Kenmerk: kniestrekking mobiliseren In rugglig op de ellebogen gesteund en de voet op een harde verhoging. De knie zacht in de strejjing door laten hangen. Eventueel een gewicht op de knie boven de kneischijf laten rusten.
	Oefening: 40 Kenmerk: Bruggetje In ruglig met de knieen opgetrokken. Til het achterwerk op			Oefening: 41 Kenmerk: Geassisteerde kniebuiging in zit In ruglig probeer de buiging van de knie te verbeteren door met een sling om de enkel de hak zacht naar de bil te trekken tot de maximale buiging.
	Oefening: 50 Kenmerk: Pendelen Zit op een tafel. De benen losjes tegen elkaar naar buiging/strekking bungelen. Minuten aanhouden			Oefening: 51 Kenmerk: Geassisteerde kniebuiging in zit Op de rand van het bed of op een hoge stoel kan de andere voet het geopereerde been ondersteunen in de kniebuiging. Ook de strekking kan worden ondersteund.
	Oefening: 52 Kenmerk: Flexie op de tafel Op de rand van het bed of op een hoge stoel de knie buigen. Het gewicht van het onderbeen ondersteunt de neergaande beweging.			Oefening: 53 Kenmerk: Kniestrekking zit Ga achter in de stoel zitten en strek de knie van het geopereerde been, terwijl u uw voorvoet naar u toe trekt. Houdt dit drie seconden vast.
	Oefening: 54 Kenmerk: Knie op In zit. Til de knie een stukje op in de richting van de borst, zonder hierbij de handen te gebruiken.			Oefening: 56 Kenmerk: Poetsen knie flexi, extensie in zit Voet op handdoek (ondergrond linoleum) of glad, glossy papier ( ondergrond tapijt). Terwijl u op een stoel zit, de voet zo ver mogelijk naar achter (buiging knie) en naar voren poetsen (strekking knie) over de grond. Herhaal deze voor- en achterwaartse beweging.
	Oefening: 62 Kenmerk: Dips gesteund Sta achter een tafel of een stoel. Spreid benen op heupbreedte. De tenen wijzen naar voren. Lichte kniebuiging maken. De knieschijven blijven hierbij in de richting van de voeten wijzen. Houdt de rug recht. en blijf met het achterwerk recht onder het lichaam. Doseer de druk op de knieen met de handen.			Oefening: 63 Kenmerk: Knie op staand Til de knie van het geopereerde been omhoog. Houdt daarbij uw rug zo recht mogelijk. Probeer zoveel mogelijk alleen het been, en niet de romp te bewegen.
	Oefening: 64 Kenmerk: Staande kniebuigingen Sta achteren steun nemend op een stoel of een tafel. Buig de knie, hak richting de bil, terwijl het lichaam en het bovenbeen recht blijft. Vasthouden en daarna rustig strekken van het been.			Oefening: 65 Kenmerk: hometrainer Fietsen op de hometrainer
	Oefening: 66 Kenmerk: Opstap voorwaarts Sta voor een verhoging. Houdt steun op een tafel of een stoel. Plaats het oefenbeen op de verhoging. Strek het been en stap op. Andere been niet bijplaatsen. Vervolgens weer afstappen. Controleer goed de stand van de knie. De knischijf wijst in de richting van de voet. Doseer de druk op het been met de steun van de arm(en)			Oefening: 67 Kenmerk: opstap zijwaarts Sta naast een verhoging. Houdt steun op een tafel of een stoel. Plaats het oefenbeen op de verhoging. Strek het been en stap op. Andere been niet bijplaatsen. Vervolgens weer afstappen. Controleer goed de stand van de knie. De knischijf wijst in de richting van de voet. Doseer de druk op het been met de steun van de arm(en)
	Oefening: 68 Kenmerk: Wall slides Met de rug tegen de muur gaan staan. De voeten 20 cm op heupbreedte voor de deur. Met de rug langs de muur naar beneden glijden tot een lichte buiging in de knieen.
Bron:	A Patient's Guide to Artificial Joint Replacement of the Knee Exercises Following Knee Replacement Exercise for knee replacement Knieprothese					prod: M. de Kogel

FAQ

"De techniek

Globaal zijn er bij de twee technieken bij het plaatsen van een kunstknie. Eén waarbij een snee over de knieschijf en pees wordt gemaakt, waarna de knieschijf als het ware wordt weggeklapt. Bij de andere methode maakt de chirurg een kleinere incisie aan de zijkant van het gewricht en wordt de schijf weggeschoven. De laatste, nieuwste methode verdient de voorkeur. Deze techniek verkort de revalidatie, want na de ingreep kan de patiënt weer sneller de bovenbeenspieren aanspannen.
Nadeel is dat door de kleinere incisie de orthopeed minder goed zicht heeft op de plaats waar de prothese moet komen. Dat wordt ondervangen door het gebruik van computernavigatie. Een computer berekent met behulp van twee camera’s onder meer waar de kunstknie precies moet worden geplaatst. Voor deze navigatietechniek gekozen als de lijn tussen heup en enkel moeilijk is te bepalen. Op die rechte lijn moet de prothese worden geplaatst.
Over zowel het boven- als het onderbeen worden metalen overdekkingen gezet. Tussen de metalen delen wordt een kunststof plaatje geklemd; het geheel wordt knieprothese genoemd. De ingreep wordt verricht met verdoving door een ruggenprik. Er wordt meestal geen narcose gegeven, dus patiënten kunnen meekijken met hun eigen operatie.
Jaarlijks worden in Nederland ongeveer vijfduizend knieprotheses geplaatst. Bij zo’n driekwart van de patiënten moet na verloop van tijd ook de andere knie worden vervangen.
Bron: Algemeen Dagblad 29 december 2005

Referentie

-	Beaupre LA, Lier D, Davies DM, Johnston DB., The effect of a preoperative exercise and education program on functional recovery, health related quality of life, and health service utilization following primary total knee arthroplasty., J Rheumatol. 2004 Jun;31(6):1166-73.
-	Bizzini M, Boldt J, Munzinger U, Drobny T., Rehabilitation guidelines after total knee arthroplasty, Orthopade. 2003 Jun;32(6):527-34. Rehabilitation should focus on physical and functional limitations, and guidance of the patient during this process is important. In knee osteoarthritis, and also after total knee arthroplasty, the neuromuscular system undergoes various adaptations during gait and other activities. Because of this, rehabilitation should not attempt to achieve hypothetical norms, but to help the patient in the motor learning process of acquiring improved motion patterns and stabilization strategies.
-	Frost H, Lamb SE, Robertson S., A randomized controlled trial of exercise to improve mobility and function after elective knee arthroplasty. Feasibility, results and methodological difficulties, Clin Rehabil. 2002 Mar;16(2):200-9.
-	Kramer JF, Speechley M, Bourne R, Rorabeck C, Vaz M., Comparison of clinic- and home-based rehabilitation programs after total knee arthroplasty., Clin Orthop Relat Res. 2003 May;(410):225-34.
-	Moffet H, Collet JP, Shapiro SH, Paradis G, Marquis F, Roy L., Effectiveness of intensive rehabilitation on functional ability and quality of life after first total knee arthroplasty: A single-blind randomized controlled trial., Arch Phys Med Rehabil. 2004 Apr;85(4):546-56. CONCLUSIONS: The IFR was effective in improving the short-term and mid-term functional ability after uncomplicated primary TKA. The magnitude of the IFR effect on the primary outcome was modest but consistent. More intensive rehabilitation should be promoted in the subacute recovery period after TKA, to optimize functional outcomes in the first year after surgery.
-	Rajan RA, Pack Y, Jackson H, Gillies C, Asirvatham R., No need for outpatient physiotherapy following total knee arthroplasty: a randomized trial of 120 patients., Acta Orthop Scand. 2004 Feb;75(1):71-3. INTERPRETATION: We concluded that in a preselected group of patients following primary total knee arthroplasty, inpatient physiotherapy with good instructions and a well-structured home exercise regime can dispense with the need for outpatient physiotherapy.