Tendinose. excentrische spierversterking. (Svernlov, Manias)

Van Tendinitis naar Tendinose

Problemen door pees- en peesaanhechtingsproblemen worden gezien als een overbelastingsblessure. Een blessure die een langdurige genezing vraagt. Het gebruik van ontstekingsremmende medicatie en bepaalde vormen van fysiotherapie waren voorheen de enige therapeutische opties. Als laatste redmiddel werd chirurgie toegepast. In vergelijking met een normale pees ( zie plaatje rechtsboven) is bij een langer bestaande peesproblematiek er sprake van een tendinose (degeneratie van de pees) in plaats van een tendinitis ( ontsteking van de pees) omdat weefselonderzoek van o.a. de achillespees een aantoonbare vezeldegeneratie en duidelijke onderbrekingen in de vezelbundels ( zie plaatje rechtsonder) heeft aangetoond en de afwezigheid van ontstekingscellen heeft laten zien.

In de kliniek tendinose onderscheiden van tendinitis is moeilijk, maar omdat tendinose veel waarschijnlijker is is het advies om in de behandeling uit te gaan van een tendinose. Aldus moeten de therapeuten zich in de behandeling richten meer op onderbreking van het degeneratieproces dan op de ontsteking.

Implicaties van de diagnose tendinose in vergelijk met tendinitis

	Overbelasting Tendinose	Overbelasting Tendinitis
Prevalentie	Vaak	Zeldzaam
Hersteltijd, acute vorm	6-10 wkn.	Verscheidene dagen tot 2 wkn
Hersteltijd, chronische vorm	3-6 mnd.	4-6 wkn.
Waarschijnlijkheid tot volledig herstel in sportactiviteiten bij chronische symptomen.	80%	99%
Conservatieve therapie gericht op	Bevordering vezelregeneratie en kracht	Ontstekingsremmende medicatie
Rol chirurgie	Wegsnijden abnormaal weefsel	Niet bekend
Prognose voor chirurgie	70%-85%	95%
Hersteltijd na chirurgie	4-6 mnd.	<3-4 wkn

De behandeling.

• excentrische spierversterking-Recent wetenschappelijk onderzoek heeft de effectiviteit van excentrische spierversterking bij peesproblemen op basis van tendinose aangetoond. excentrische aanspanning van een spier is een aanspanning waarbij de spier zich verlengd. Het is waarschijnlijk dat de specifieke excentrische training cellen in de pees prikkelt om nieuwe vezels aan te maken en aldus de degeneratiecyclus wordt doorbroken.

Oefenprogramma Manias (2006)
Uitvoering excentrische spierversterking: De langzaam in zwaarte toenemende excentrische spierkrachtoefeningen moeten worden uitgevoerd vanuit een uitgangshouding met gestrekte elleboog, de onderarm in pronatie en de pols in maximale extensie (de hand zo hoog mogelijk). De hand langzaam laten zakken (ons voorstel in 5 tellen).
Om de concentrische belasting bij het terugkeren naar de uitgangspositie te voorkomen wordt de hand met ondersteuning van de andere hand teruggebracht.
Begeleidende rekoefening: De rek wordt 30-45 seconden vastgehouden en drie maal herhaald voor en na de excentrische spierkrachtoefening

Andere onderdelen van de lokale behandeling.

• Rust-Een adequate periode van relatieve rust bij tendinose kan nodig zijn.
• Uitleg-Uitleg van het probleem en de oorzaken van het probleem aan de betrokkene is belangrijk. Zonder het juiste inzicht zal de betrokkene de neiging hebben door de pijn heen te drukken.
• Biomechanische correctie-Omdat tendinose door vezeldegeneratie veelal het gevolg is van mechanische overbelasting is het belangrijk te achterhalen waardoor deze overbelasting is ontstaan. Na analyse van de sportactiviteiten en de sportuitrusting, de werkzaamheden en de hulpmiddelen kan een biomechanische correctie volgen. Fouten in de training zijn vaak herkenbaar maar soms is een subtiel mechanische aanwezig.
• Braces-Braces kunnen worden toegepast om de belasting van de pees verlagen.
• Chirurgie-Omdat chirurgie niet altijd succesvol is en het herstel na chirurgie 4 tot 6 maanden nodig heeft moet deze behandeling worden gereserveerd na het mislukken van een goede conservatieve behandeling.

Andere behandelingen
Vele andere therapievormen zijn weliswaar in de praktijk bekend (histamine, dwarse fricties, diverse stroomtherapieën) maar in onderzoek niet effectief gebleken.
Niet effectief is ook de Extracorporale Shockwave Therapy (ESWT). In de literatuur zijn vier gecontroleerde studies bekend, o.a een uitgebreide Cochrane analyse van Speed. Bij allevier is de conclusie dat ESWT geen wezenlijke bijdrage levert in de behandeling van de tenniselleboog.

Voorbeelden van versterking elleboog:

Pols omhoog en langzaam terug met halter of tegen weerstand Theraband® met handrug of handpalm boven met gestrekte en gebogen elleboog met binnen en buiten draaien onderarm.
Binnen en buiten draaien onderam met stok of halter als gewicht

Referentie:
Alfredson H, Lorentzon R.,Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention.,Sports Med 2000 Feb;29(2):135-46.
Boyer MI, Hastings H. Lateral tennis elbow: "Is there any science out there?" J Shoulder Elbow Surg 1999;8:481-91.
Fyfe I, Stanish WD: The use of excentric training and stretching in prevention of tendon injuries. Clin in Sports Med., 11(3):601-624,1992.
Khan KM, Cok JL, Bonar F, et al. Histopathology of common tendinopathies: update and implication for clinical management. Sports Med 1999;27(6):393-408.
Khan KM, Cook JL, Taunton JE, Bonar F. Overuse tendinosis, not tendonitis. The Physician & Sports Medicine 2000;28(5):38-48.
Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H.,Superior short-term results with excentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001;9(1):42-7.
Manias P,Stasinopoulos D, A controlled clinical pilot trial to study the effectiveness of ice as a supplement to the exercise programme for the management of lateral elbow tendinopathy, Br J Sports Med. 2006 Jan;40(1):81-5
Maffulli N, et al. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy 1998;14(8):840-43.
Stanish WD, Rubinovich M, Curwin S: excentric exercise in chronic tendinitis. Clin Orth & Rel. Res., 208:65-68, 1986.
Stasinopoulos D, Stasinopoulou K, Johnson MI, An exercise programme for the management of lateral elbow tendinopathy, Br J Sports Med. 2005 Dec;39(12):944-7.
Stasinopoulos D, Stasinopoulos, Comparison of effects of Cyriax physiotherapy, a supervised exercise programme and polarized polychromatic non-coherent light (Bioptron light) for the treatment of lateral epicondylitis, Clin Rehabil. 2006 Jan;20(1):12-23
Svernlov B, Adolfsson L,Non-operative treatment regime including excentric training for lateral humeral epicondylalgia.,Scand J Med Sci Sports 2001 Dec;11(6):328-34.

ESWT:
1 Crowther MA, Bannister GC, Huma H, Rooker GD. A prospective, randomised study ra compare ESWT and injection of steroid for the treatment of tenniselbow. J Bone Joint Surg Br 2002;84:678-679.
2 Haake M, Konig IR, Decker T, Riedel C, Buch M, Muller HH. Extracorporeal Shock Wave Therapy Clinical Trial Group. ESWT in the treatment oflateral epicondylitis: a randomised multicenter trial. J Bone Joint Surg Am 2002;84: 1982-1991.
3 Speed CA, Nichols D, Richards C, Humphreys H, Wies JT, Burnet S, Hazleman BL. ESWT for lateral epicondylitis: a double blind randomised controlled trial. J Orthop Res 2002;20:895-898.
4 Chung B,Wiley JP, Effectiveness of Extracorporal Shock Wave Therapy in the treatment of previously untreated lateral epicondylitis., Am J Sports Med 2004; 1660-1667
Bisset L.,Beller E.,Jull G.,Brooks P.,Darnell R.,Vicenzino B.,Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial, BMJ, doi:10.1136/bmj.38961.584653.AE
B. Vincenzo, Masterclass Lateral epicondylalgia: a musculoskeletal physiotherapy perspective, Manual Therapie (2003) 8(2) 66-79